Formularz oświadczenia – UMOWA ZLECENIE

Imię: *

Nazwisko: *

Numer telefonu: *

Adres zamieszkania: *

Adres zameldowania: *

Data i miejsce urodzenia: *

PESEL: *

Nr rachunku bankowego i nazwa banku: *

Adres do przesłania deklaracji PIT-11: *

Adres e-mail lub adres zamieszkania.

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: *

Identyfikator Oddziału NFZ: *

Sprawdzisz tutaj: https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/struktura-nfz/identyfikatory-oddzialow-wojewodzkich-nfz/

Jestem zatrudniona/y na umowę o pracę: *

TAK
NIE

Nazwa i adres zakładu pracy: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne z tytułu stosunku pracy jest równa lub wyższa od minimalnej krajowej w br. (4 300 zł brutto, czyli 3 330,98 zł zł netto): *

TAK
NIE

Czy prowadzisz działalność gospodarczą? *

TAK
NIE

Numer NIP: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem emerytką/em lub rencistką/ą: *

TAK
NIE

Numer świadczenia i kto wypłaca: *

Dotyczy, jeżeli w powyższym polu zaznaczyłeś/aś „TAK”. Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/em 26 lat: *

TAK
NIE

Nazwa i adres szkoły/uczelni: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem ubezpieczony z innych tytułów niż powyższe: *

Wpisz: TAK/NIE. (Jeżeli masz umowę o pracę, wpisz NIE).

Czy łączna kwota z innych źródeł przekracza kwotę minimalnej krajowej (4 300 zł brutto, czyli 3 330,98 zł zł netto)? *

TAK
NIE

Np. umowa zlecenie.

Prosimy o wskazanie, kiedy następuje wypłata: *

Dotyczy zarówno umowy o pracę i umowy zlecenie. Wpisz, czy wypłata następuje do 30-ego czy do 10-ego dnia danego miesiąca.
Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Tytuł ubezpieczenia: *

Np. nazwa i adres zleceniodawcy oraz tytuł ubezpieczenia: umowa o świadczenie usług; prowadzenie działalności gospodarczej; samodzielne dobrowolne opłacenie składki ZUS; umowa agencyjna; itp. | Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są prawdziwe oraz że osobiście ponoszę pełną odpowiedzialność za skutki mogące powstać z przyczyn niezgodności powyższych danych z rzeczywistym stanem faktycznym. O wszelkich zmianach powyższego powiadomię na piśmie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w związku z zawarciem i realizacją umowy zlecenia. Dane są przekazywane dobrowolnie. *

TAK

ZGODY NIEZBĘDNE DO UDZIAŁU W WYDARZENIACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ FUNDACJĘ FKA

W związku ze współpracą podczas wydarzenia organizowanego przez Fundację FKA, prosimy o przeczytanie niniejszych zapisów i wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zgodę na wykorzystanie wizerunku w kontekście realizacji materiałów audiowizualnych podczas wydarzenia organizowanego przez Fundację FKA.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych jest FUNDACJA FKA (ul. Giewont 51, 92-116 Łódź, e-mail: biuro@kameraakcja.com.pl). W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych w FUNDACJI FKA należy kontaktować się wysyłając e-mail na adres: biuro@kameraakcja.com.pl.| 2. W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanymi powyżej Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/pana danych mogą być: Inne podmioty upoważnione do odbioru Pani/pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; Inne podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. Podmioty przetwarzające). | 3. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. | 4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. | 5. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych oraz do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych do innego administratora. | 6. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Biura Generalnego Inspektora Ochrony Danych osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzasadnione jest, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora Danych niezgodnie z ogólnym rozpoznaniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. | 7. Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji. *

TAK

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji wydarzenia organizowanego przez Fundację FKA. Oświadczam również, że zostałam/em poinformowana/y o fakcie dobrowolności udzielenia niniejszej zgody, a także o możliwości jej odwołania w dowolnym momencie (odwołanie zgody nie będzie wpływało na legalność dotychczas prowadzonego procesu przetwarzania moich danych osobowych). Brak zgody skutkować będzie brakiem możliwości udziału w wydarzeniu. *

TAK

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w dowolnym formacie dla celów związanych z informacją i promocją wydarzeń organizowanych przez Fundację FKA, ul. Giewont 51, 92-116 Łódź bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Jestem świadoma/y, że działania te będą odbywać się poprzez zamieszczanie zdjęć i materiałów filmowych na stronach internetowych i/lub w mediach społecznościowych oraz we wszelkich drukowanych materiałach promocyjnych wydarzenia organizowanego przez Fundację FKA. *

TAK, wyrażam zgodę