Formularz oświadczenia – UMOWA ZLECENIE

Imię: *

Nazwisko: *

Numer telefonu: *

Adres zamieszkania: *

Adres zameldowania: *

Data i miejsce urodzenia: *

Imiona rodziców: *

PESEL: *

Numer dowodu osobistego: *

Nr rachunku bankowego i nazwa banku: *

Adres do przesłania deklaracji PIT-11: *

Adres e-mail lub adres zamieszkania.

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: *

Identyfikator Oddziału NFZ: *

Sprawdzisz tutaj: https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/struktura-nfz/identyfikatory-oddzialow-wojewodzkich-nfz/

Jestem zatrudniona/y na umowę o pracę:

TAK
NIE

Nazwa i adres zakładu pracy: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne z tytułu stosunku pracy jest równa lub wyższa od minimalnej krajowej w br. (3 600 zł brutto, czyli 2 783,86 zł netto):

TAK
NIE

Czy prowadzisz działalność gospodarczą? *

TAK
NIE

Numer NIP: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem emerytką/em lub rencistką/ą:

TAK
NIE

Numer świadczenia i kto wypłaca: *

Dotyczy, jeżeli w powyższym polu zaznaczyłeś/aś "TAK". Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/em 26 lat: *

TAK
NIE

Nazwa i adres szkoły/uczelni: *

Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Jestem ubezpieczony z innych tytułów niż powyższe: *

Wpisz: TAK/NIE. (Jeżeli masz umowę o pracę, wpisz NIE).

Czy łączna kwota z innych źródeł przekracza kwotę minimalnej krajowej (3 600 zł brutto, czyli 2 783,86 zł netto)? *

TAK
NIE

Np. umowa zlecenie.

Prosimy o wskazanie, kiedy następuje wypłata: *

Dotyczy zarówno umowy o pracę i umowy zlecenie. Wpisz, czy wypłata następuje do 30-ego czy do 10-ego dnia danego miesiąca.
Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Tytuł ubezpieczenia: *

Np. nazwa i adres zleceniodawcy oraz tytuł ubezpieczenia: umowa o świadczenie usług; prowadzenie działalności gospodarczej; samodzielne dobrowolne opłacenie składki ZUS; umowa agencyjna; itp. | Jeżeli nie, wpisz NIE DOTYCZY.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są prawdziwe oraz że osobiście ponoszę pełną odpowiedzialność za skutki mogące powstać z przyczyn niezgodności powyższych danych z rzeczywistym stanem faktycznym. O wszelkich zmianach powyższego powiadomię na piśmie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w związku z zawarciem i realizacją umowy zlecenia. Dane są przekazywane dobrowolnie. *

TAK